災害時透析・在宅酸素継続支援申請フォームテンプレート | 医療・自治体向け無料フォーム

利用シーン

自治体の災害対策本部、保健所、病院の地域連携部門、透析医療機関、在宅医療支援窓口などで、災害発生時に透析患者や在宅酸素利用者からの支援申請を受け付ける用途に適しています。避難所からの申請受付、一時避難先での医療継続相談、転院・受診先調整の事前情報収集、停電時の在宅酸素利用者支援の初期受付など、緊急時の情報整理に活用できます。

カスタマイズ例

自治体名や受付窓口名を見出し文に追加する
透析患者向けに透析曜日・透析時間帯の項目を追加する
在宅酸素向けに使用機器名や予備ボンベ残量の項目を追加する
避難所名を選択式に変更して入力負担を減らす
受付番号や内部管理用メモ欄を運用に合わせて追加する

よくある質問

このフォームは自治体以外でも使えますか？

はい。自治体だけでなく、病院、透析クリニック、在宅医療支援事業者、地域連携室、災害時支援窓口などでも利用しやすい構成です。運用主体に合わせて文言を調整してご利用ください。

透析患者向けと在宅酸素利用者向けを分けて運用できますか？

はい。支援区分の選択肢を残したまま1つのフォームで受け付けることも、複製して透析専用・在宅酸素専用に分けることも可能です。

災害時にスマートフォンから申請してもらう想定で使えますか？

はい。現在地や連絡先、医療情報をスマートフォンから入力しやすいように設計されています。必要に応じて項目数を減らし、より簡易な受付版に調整することもできます。

添付ファイルには何を送ってもらうとよいですか？

お薬手帳、透析条件票、在宅酸素指示書、医療機器の型番が分かる写真、紹介状などがあると、支援先や受診先の調整に役立ちます。

個人情報の取り扱いはどうすればよいですか？

運用する組織の個人情報保護方針に合わせて、同意文や案内文を調整してください。必要に応じてプライバシーポリシーの案内先を追加すると、より明確に運用できます。