こんなフォームが作れます。

ヒヤリハット報告フォーム

事故には至らなかったものの、危険を感じた出来事や改善が必要と思われる事象をご報告ください。再発防止と安全対策のために活用します。

報告者情報

氏名

発生状況

影響・対応・改善提案

個人情報の取り扱いへの同意

【個人情報保護方針】

株式会社口口口口口口口口(以下、当社)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた社内規則を遵守します。

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。


【利用目的について】

当社は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口口口

上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。

なお、当社では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当社で定めた基準に従って適切な管理を行います。


【第三者への提供について】

当社では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。

ご本人の同意がある場合

人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合
その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合


【ご登録内容の開示、修正および利用中止について】

当社では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当社所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。

ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当社ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。


【サイト等のセキュリティについて】

当社では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。


【各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて】

当社では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。


【改定について】

「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当社の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。


【「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先】

株式会社口口口口口口口口口口
TEL:000-000-0000
E-mail:***@***.***

利用シーン

製造業の工場、建設現場、物流倉庫、医療・介護施設、店舗運営、オフィス内の安全管理など、事故には至らなかったが危険を感じた事象を記録したい場面で活用できます。日常的な安全報告の受付はもちろん、月次の安全活動、KY活動の補足記録、社内の再発防止フロー整備にも適しています。

カスタマイズ例

  • 部署名の選択肢を自社の組織構成に合わせて変更する
  • 発生時刻を必須項目にして詳細な時系列管理に対応する
  • 設備番号や案件番号の入力欄を追加して現場特定をしやすくする
  • 原因分類を自社の安全基準に合わせて細分化する
  • 上長確認欄や是正処置欄を追加して社内フローに合わせる

よくある質問

ヒヤリハット報告フォームとは何ですか?
事故やけがには至らなかったものの、危険を感じた出来事を記録・共有するためのフォームです。小さな兆候を蓄積することで、重大事故の予防や再発防止に役立ちます。
匿名での報告にも対応できますか?
はい。このテンプレートには匿名・記名の選択項目があり、氏名やメールアドレスを任意入力として運用できます。報告しやすい環境づくりに役立ちます。
どの業種で使えますか?
製造、建設、物流、医療・介護、店舗、オフィスなど幅広い業種で利用できます。現場の実態に合わせて発生分類や部署名を調整すると、より使いやすくなります。
写真や資料を添付できますか?
はい。現場写真や関連資料を添付できるため、文章だけでは伝わりにくい状況も共有しやすくなります。
社内の安全報告フローに合わせて変更できますか?
はい。項目の追加・削除や選択肢の変更ができるため、上長確認、是正処置、管理番号などを加えて自社運用に合わせられます。

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