こんなフォームが作れます。

災害時安否確認フォーム

地震・台風・豪雨などの緊急時に、本人やご家族の安否、現在地、支援の必要性を迅速に確認するためのフォームです。必要事項をご入力ください。

基本情報

まずはご本人を特定するための情報をご入力ください。組織・学校・自治会などでの安否確認にも利用しやすい構成です。

氏名

安否状況

現在の状況をできるだけ正確にお知らせください。支援の優先度判断に活用されます。

現在地・避難状況

現在滞在している住所

支援の必要性

個人情報の取り扱いへの同意

【個人情報保護方針】

株式会社口口口口口口口口(以下、当社)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた社内規則を遵守します。

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。


【利用目的について】

当社は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口口口

上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。

なお、当社では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当社で定めた基準に従って適切な管理を行います。


【第三者への提供について】

当社では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。

ご本人の同意がある場合

人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合
その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合


【ご登録内容の開示、修正および利用中止について】

当社では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当社所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。

ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当社ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。


【サイト等のセキュリティについて】

当社では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。


【各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて】

当社では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。


【改定について】

「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当社の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。


【「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先】

株式会社口口口口口口口口口口
TEL:000-000-0000
E-mail:***@***.***

利用シーン

このテンプレートは、地震や台風、豪雨、停電などの緊急時に、従業員の安否確認、学校での児童生徒・保護者の状況把握、自治会やマンション管理組合での住民確認、福祉施設での利用者・職員の状況確認などに活用できます。初動対応で必要になりやすい「無事かどうか」だけでなく、「どこにいるか」「避難しているか」「何の支援が必要か」まで一度に把握したい場面に適しています。

カスタマイズ例

  • 社員番号や学籍番号の入力欄を追加する
  • 拠点名・支店名・校舎名など組織固有の識別項目を追加する
  • 安否状況の選択肢を自社のBCP運用に合わせて変更する
  • 高齢者・乳幼児・要介護者の有無を確認する項目を追加する
  • 避難所名の候補を選択式に変更して入力負担を減らす
  • 報告者本人ではなく代理回答を前提とした説明文に調整する

よくある質問

この安否確認フォームはどんな場面で使えますか?
地震、台風、豪雨、停電、火災などの緊急時に利用できます。企業の従業員確認、学校での保護者・生徒の状況確認、自治会や施設での安否確認など幅広い用途に対応できます。
災害時に必要な項目は最初から入っていますか?
はい。氏名、連絡先、本人の安否、家族の状況、現在地、避難状況、必要な支援、詳細メモなど、初動対応で確認したい基本項目を含んでいます。
自社や学校向けに項目を変更できますか?
はい。所属名、社員番号、学年・クラス、拠点名、避難所候補などを追加・変更して、組織の運用ルールに合わせてカスタマイズできます。
写真の添付はできますか?
はい。被害状況の写真や資料を添付できるように設計しています。現地の状況把握を補足したい場合に便利です。
個人情報の取り扱いに配慮できますか?
はい。個人情報の利用目的に関する同意項目を含めています。必要に応じて、組織のプライバシーポリシーや運用方針に合わせて文言を調整してください。
回答しやすさを重視した構成ですか?
はい。セクションは1つにまとめつつ、見出しと説明文で内容を区切っているため、緊急時でも迷いにくく、スマホからでも入力しやすい構成です。

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