こんなフォームが作れます。

カスタマーハラスメント(カスハラ)報告フォーム

従業員・スタッフが受けた迷惑行為、暴言、脅迫、不当要求などの事実を記録・共有するための報告フォームです。発生状況をできるだけ具体的にご記入ください。

報告者情報

報告者氏名

発生日時・場所

相手方・事案内容

対応状況・影響

証拠・共有事項

個人情報の取り扱いへの同意

【個人情報保護方針】

株式会社口口口口口口口口(以下、当社)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた社内規則を遵守します。

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。


【利用目的について】

当社は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口口口

上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。

なお、当社では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当社で定めた基準に従って適切な管理を行います。


【第三者への提供について】

当社では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。

ご本人の同意がある場合

人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合
その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合


【ご登録内容の開示、修正および利用中止について】

当社では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当社所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。

ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当社ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。


【サイト等のセキュリティについて】

当社では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。


【各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて】

当社では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。


【改定について】

「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当社の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。


【「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先】

株式会社口口口口口口口口口口
TEL:000-000-0000
E-mail:***@***.***

利用シーン

店舗、コールセンター、医療・介護、宿泊、教育、公共窓口など、顧客対応の現場で発生したカスタマーハラスメントの報告に活用できます。暴言や威圧的言動、不当要求、長時間拘束、SNSでの脅しなどの事案を、現場担当者から上司・人事・コンプライアンス部門へ共有する初期報告フォームとして便利です。

カスタマイズ例

  • 匿名報告を受け付けるために氏名欄を任意入力へ変更する
  • 店舗番号や案件番号の入力欄を追加する
  • 緊急度の選択項目を追加して優先対応しやすくする
  • 上司確認欄や人事コメント欄を追加して運用フローに合わせる
  • ハラスメント区分を自社基準に合わせて選択肢を調整する

よくある質問

このフォームはカスハラの初期報告に使えますか?
はい。発生日時、場所、相手方、具体的な言動、対応内容、被害状況までまとめて記録できるため、初期報告の標準フォーマットとして活用できます。
匿名での報告フォームとしても使えますか?
使えます。コピー後に氏名やメールアドレスを任意項目へ変更すれば、匿名または準匿名の運用にも対応できます。
証拠となる画像や資料を添付できますか?
はい。関連資料の添付欄を用意しているため、スクリーンショット、写真、PDFなどを報告とあわせて提出できます。
どのような業種で利用できますか?
小売、飲食、宿泊、医療、介護、教育、コールセンター、公共窓口など、顧客や利用者との接点がある幅広い業種で利用できます。
自社の報告ルールに合わせて項目を変更できますか?
はい。選択肢の追加・削除、必須設定の変更、社内承認フローに合わせた項目追加など、運用に合わせて自由にカスタマイズできます。

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