こんなフォームが作れます。

健康診断アンケート

受診前後の体調確認や生活習慣の把握にご利用いただけるアンケートです。必要事項をご入力のうえ送信してください。

基本情報

氏名

受診目的・現在の体調

既往歴・服薬状況

生活習慣

個人情報の取り扱いへの同意

【個人情報保護方針】

株式会社口口口口口口口口(以下、当社)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた社内規則を遵守します。

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。


【利用目的について】

当社は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口口口

上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。

なお、当社では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当社で定めた基準に従って適切な管理を行います。


【第三者への提供について】

当社では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。

ご本人の同意がある場合

人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合
その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合


【ご登録内容の開示、修正および利用中止について】

当社では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当社所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。

ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当社ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。


【サイト等のセキュリティについて】

当社では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。


【各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて】

当社では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。


【改定について】

「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当社の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。


【「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先】

株式会社口口口口口口口口口口
TEL:000-000-0000
E-mail:***@***.***

利用シーン

このテンプレートは、企業の定期健康診断、雇入時健診、人間ドック前の事前確認、クリニックや健診センターでの問診補助などに活用できます。受診者の基本情報だけでなく、現在の体調、既往歴、服薬、喫煙・飲酒・運動習慣まで事前に把握したい場面に適しています。

カスタマイズ例

  • 勤務先名や社員番号の項目を追加して企業健診向けに調整する
  • 女性向け・高齢者向けなど対象者に応じた質問を追加する
  • 検査前の注意事項を説明文としてフォーム内に追記する
  • 症状の選択肢や生活習慣の設問を施設の運用に合わせて変更する

よくある質問

このテンプレートは企業の健康診断にも使えますか?
はい、利用できます。勤務先名や部署名、社員番号などの項目を追加すれば、企業の定期健診や雇入時健診向けにも運用しやすくなります。
医療機関向けに質問内容を変更できますか?
はい、可能です。既往歴、服薬状況、生活習慣、症状の選択肢などは、施設の運用に合わせて自由に編集できます。
紙の問診票の代わりとして使えますか?
はい。紙で回収していた健康診断アンケートをオンライン化することで、記入漏れの確認や情報整理をしやすくなります。
個人情報の取り扱いに関する同意は取れますか?
はい。個人情報の取り扱いに同意するチェック項目を設置できるため、受診者への同意取得をフォーム上で行えます。
健康診断前の体調確認フォームとしても使えますか?
はい。現在の症状や体調不安の有無を確認する設問が含まれているため、受診前の体調確認フォームとしても活用できます。

ログインまたは登録してこのテンプレートを利用する

メールアドレスや Google 連携を使ってRAKUFOをご利用ください(無料)。

Googleで続行

Welcome back

おかえりなさい

メールアドレスとパスワードでサインイン

Googleでログイン

Get started free

アカウントを作成

メールアドレスや Google 連携を使ってRAKUFOをご利用ください(無料)。

Googleで無料登録