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病院予約フォーム

診察予約をご希望の方は、必要事項をご入力のうえ送信してください。内容を確認後、病院担当者より予約確定のご連絡をいたします。

ご予約情報

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症状・ご相談内容

個人情報の取り扱いへの同意

【個人情報保護方針】

株式会社口口口口口口口口(以下、当社)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた社内規則を遵守します。

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。


【利用目的について】

当社は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口口口

上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。

なお、当社では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当社で定めた基準に従って適切な管理を行います。


【第三者への提供について】

当社では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。

ご本人の同意がある場合

人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合
その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合


【ご登録内容の開示、修正および利用中止について】

当社では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当社所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。

ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当社ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。


【サイト等のセキュリティについて】

当社では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。


【各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて】

当社では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。


【改定について】

「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当社の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。


【「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先】

株式会社口口口口口口口口口口
TEL:000-000-0000
E-mail:***@***.***

利用シーン

内科や小児科、皮膚科、整形外科などの外来予約受付はもちろん、初診患者の事前情報収集、再診の予約希望受付、紹介状持参患者の事前連絡、混雑緩和を目的としたWeb予約導線の整備など、幅広い医療機関の予約業務に活用できます。

カスタマイズ例

  • 診療科目を自院の診療内容に合わせて変更する
  • 午前診・午後診・夜間診など時間帯の選択肢を追加する
  • 保険証持参案内や来院時の注意事項を説明文として追記する
  • 発熱外来専用の確認項目を追加する
  • オンライン診療希望の選択肢を追加する

よくある質問

この病院予約フォームテンプレートは無料で使えますか?
はい、RAKUFOでテンプレートをコピーしてご利用いただけます。ご利用プランに応じて運用してください。
診療科目や時間帯は自院向けに変更できますか?
はい、診療科目・希望時間帯・説明文などは管理画面から自由に編集できます。自院の受付体制に合わせて調整可能です。
予約は送信時点で確定しますか?
このテンプレートは予約希望を受け付ける形式です。送信後に内容を確認し、病院側で確定連絡を行う運用に向いています。
発熱外来や特定診療向けにも使えますか?
はい、質問項目を追加・変更することで、発熱外来、予防接種、健康診断、専門外来などにも応用できます。
紹介状や検査結果の提出にも対応できますか?
はい、ファイル添付項目を使って紹介状や検査結果画像などの事前提出に対応できます。必要に応じて拡張子や容量設定を調整してください。
個人情報の取り扱いに関する同意項目は入っていますか?
はい、個人情報の取り扱いへの同意項目を含めています。必要に応じて院内の方針に合わせて文言を調整してください。

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