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健康診断予約フォーム

ご希望の受診内容・日時・連絡先をご入力ください。内容を確認のうえ、予約確定のご連絡を差し上げます。

受診者情報

氏名

予約内容

確認事項

個人情報の取り扱いへの同意

【個人情報保護方針】

株式会社口口口口口口口口(以下、当社)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた社内規則を遵守します。

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。


【利用目的について】

当社は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口口口

上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。

なお、当社では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当社で定めた基準に従って適切な管理を行います。


【第三者への提供について】

当社では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。

ご本人の同意がある場合

人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合
その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合


【ご登録内容の開示、修正および利用中止について】

当社では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当社所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。

ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当社ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。


【サイト等のセキュリティについて】

当社では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。


【各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて】

当社では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。


【改定について】

「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当社の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。


【「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先】

株式会社口口口口口口口口口口
TEL:000-000-0000
E-mail:***@***.***

利用シーン

クリニックや健診センターでの健康診断予約受付はもちろん、企業の定期健診申込窓口、雇入時健康診断の受付、人間ドックの事前予約フォームとして活用できます。電話予約が集中しやすい時期でも、受診希望日や検査内容を整理して受け付けられるため、受付業務の平準化に役立ちます。

カスタマイズ例

  • 法人向けに「会社名」「所属部署」「社員番号」を追加する
  • 婦人科検診やオプション検査の選択肢を施設内容に合わせて変更する
  • 予約枠の運用に合わせて時間帯を午前・午後などの区分に簡略化する
  • 受診前案内として「当日の持ち物」「食事制限」の説明文を見出し下に追加する
  • 保険証情報や受診券番号の入力欄を追加して受付確認を効率化する

よくある質問

この健康診断予約フォームは無料で使えますか?
はい。テンプレートをコピーして、必要な項目を調整したうえでご利用いただけます。ご利用プランに応じて運用してください。
人間ドックや雇入時健康診断の予約にも使えますか?
はい。受診コースの選択肢を変更することで、人間ドック、雇入時健康診断、定期健診など幅広い予約受付に対応できます。
予約を確定する仕組みですか?
このテンプレートは予約希望を受け付けるためのフォームです。送信内容を確認したうえで、施設側から予約確定の連絡を行う運用に向いています。
法人の健康診断申込用にカスタマイズできますか?
可能です。会社名、部署名、社員番号、請求先情報などの項目を追加すれば、企業健診の受付フォームとしても利用しやすくなります。
個人情報の取り扱いに関する同意欄はありますか?
はい。個人情報の取り扱いに同意を得るための同意欄を含めています。必要に応じて文言や案内内容を自社・自院の方針に合わせて調整してください。

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