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歯科予約フォーム

初診・再診のご予約希望を受け付けるフォームです。必要事項をご入力のうえ送信してください。

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診療内容

個人情報の取り扱いへの同意

【個人情報保護方針】

株式会社口口口口口口口口(以下、当社)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた社内規則を遵守します。

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。


【利用目的について】

当社は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口口口口口口口口

上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。

なお、当社では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当社で定めた基準に従って適切な管理を行います。


【第三者への提供について】

当社では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。

ご本人の同意がある場合

人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合
その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合


【ご登録内容の開示、修正および利用中止について】

当社では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当社所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。

ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当社ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。


【サイト等のセキュリティについて】

当社では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。


【各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて】

当社では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。


【改定について】

「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当社の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。


【「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先】

株式会社口口口口口口口口口口
TEL:000-000-0000
E-mail:***@***.***

利用シーン

一般歯科、予防歯科、クリーニング、定期検診、親知らず相談、ホワイトニング相談など、幅広い歯科診療の予約受付に活用できます。新規開院時のWeb予約導線としてはもちろん、電話予約の補完、診療時間外の受付窓口、キャンペーンページからの予約獲得にも適しています。

カスタマイズ例

  • 小児歯科向けに患者さまの年齢や学年の項目を追加する
  • 矯正歯科向けに相談内容を選択式へ変更する
  • 休診日や診療時間に合わせて希望時間の選択肢を調整する
  • 担当医の希望有無を追加する
  • 保険診療・自費診療の希望確認項目を詳しくする

よくある質問

この歯科予約フォームテンプレートは無料で使えますか?
はい、RAKUFOでテンプレートをコピーして編集し、そのままご利用いただけます。利用プランに応じて運用を開始できます。
初診と再診で質問内容を分けることはできますか?
はい、受診区分の選択肢や説明文を編集して、医院の運用に合わせた受付内容へ変更できます。必要に応じて項目の追加・削除も可能です。
診療時間に合わせて予約時間の候補を変更できますか?
はい、選択肢として設定している時間帯は自由に編集できます。午前診療・午後診療・土曜診療などに合わせて調整してください。
症状や相談内容を事前に詳しく聞くことはできますか?
できます。テキストエリアやチェック項目を追加・変更することで、痛みの部位、症状の期間、相談したい内容などをより詳しく収集できます。
個人情報の取り扱いに関する同意は取れますか?
はい、同意チェック項目を設置しています。医院の方針に合わせて文言を調整し、必要に応じてプライバシーポリシー案内とあわせて運用できます。

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