こんなフォームが作れます。

歯医者予約フォーム

初診・再診のご予約希望を受け付けるためのフォームです。必要事項をご入力のうえ送信してください。

ご予約内容

ご希望日時は第2希望までご入力いただけます。内容確認後、医院からのご連絡をもって予約確定となります。

患者さま情報

確認事項

利用シーン

歯科医院の新規予約受付、定期検診やクリーニングの予約、急な痛みや腫れの相談受付、ホワイトニングや矯正相談の事前申込などに活用できます。受付スタッフが電話対応に追われやすい時間帯でも、Webから予約希望を受け付けて確認連絡へつなげやすく、院内業務の効率化にも役立ちます。

カスタマイズ例

  • 診療メニューごとに選択肢を医院独自の内容へ変更する
  • 休診日や診療時間に合わせて希望時間帯の選択肢を調整する
  • 保険診療・自費診療の確認項目を追加する
  • 担当医の希望有無や指名項目を追加する
  • お子さまの受診向けに保護者氏名欄を追加する
  • アクセス案内や来院時の持ち物説明を説明文として追記する

よくある質問

このテンプレートは初診と再診の両方に使えますか?
はい。受診区分として初診・再診を選べるため、1つのフォームでまとめて受け付けられます。
予約は送信時点で確定されますか?
いいえ。このテンプレートは予約希望を受け付ける形式です。医院側で内容確認後、電話やメールで連絡して確定する運用に向いています。
診療内容に合わせて項目を変更できますか?
はい。虫歯治療、定期検診、矯正相談、ホワイトニングなど、医院の診療内容に合わせて選択肢や説明文を自由に編集できます。
個人情報の取り扱いに関する同意欄はありますか?
はい。プライバシーポリシーへの同意欄を含めています。自院のポリシーページURLに差し替えてご利用ください。
スマートフォンからの予約受付にも向いていますか?
はい。スマホでの入力を想定し、必要項目を整理したシンプルな構成になっています。通勤中や休憩時間の予約希望受付にも適しています。

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