こんなフォームが作れます。

クリニック予約フォーム

診療予約の受付にご利用いただけるフォームです。必要事項をご入力のうえ送信してください。内容を確認後、予約確定のご連絡を差し上げます。

ご予約内容

初診・再診の別やご希望日時、診療内容をご入力ください。
※本フォーム送信時点では予約は確定しておりません。医院からの連絡をもって確定となります。

患者さま情報

お名前
住所

補足事項

個人情報の取り扱いへの同意

個人情報保護方針

利用シーン

クリニックの外来予約、初診受付、再診希望の事前申請、健康診断や予防接種の予約受付などに活用できます。電話予約の混雑を減らしたい医院や、営業時間外にも予約希望を受け付けたい医療機関、症状や紹介状の有無を事前確認して受付業務を効率化したい現場に適したテンプレートです。

カスタマイズ例

  • 診療科目を自院の診療内容に合わせて変更する
  • 午前診・午後診・夜間診など時間帯の選択肢を調整する
  • 保険証持参案内や来院時の注意事項を説明文として追加する
  • 発熱外来専用の確認項目や渡航歴確認を追加する
  • オンライン診療希望の選択肢を追加する
  • 休診日案内や予約確定までの流れを冒頭説明に追記する

よくある質問

このテンプレートはどの診療科でも使えますか?
はい。内科、小児科、皮膚科、耳鼻咽喉科など幅広い診療科で利用しやすい基本構成です。診療科目や案内文は自院に合わせて自由に編集できます。
フォーム送信だけで予約確定になりますか?
運用次第ですが、このテンプレートでは送信後に医院側で内容確認を行い、連絡をもって予約確定とする案内を入れています。確定フローに合わせて文言を調整してください。
初診と再診で項目を分けて使えますか?
はい。受診区分を選択できるため、まずは1つのフォームで運用できます。必要に応じて初診専用項目や再診専用案内を追加して調整可能です。
紹介状や検査結果の提出にも対応できますか?
はい。ファイル添付項目を用意しているため、PDFや画像ファイルの提出受付に活用できます。運用ルールに応じて拡張子や容量制限を設定してください。
個人情報の取り扱いに関する同意は取れますか?
はい。個人情報保護方針への同意項目を含めています。自院のプライバシーポリシーURLに差し替えてご利用ください。
電話予約と併用しても問題ありませんか?
はい。Web予約希望の受付窓口として併用できます。電話がつながりにくい時間帯の補完や、営業時間外の予約希望受付にも便利です。

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